Schmerzmedizin 6 / 2017

en Nervenschädigungen unterscheiden. Mechanismen der Schädigung peripherer Nerven lassen sich in verschiedene ur- sächliche Kategorien einteilen. Im Einzelfall können sich diese kombinieren. Bei etwa 20% der PNP gelingt keine ätiologische Zuordnung [5]. Neben den hereditären Neuropathien sind fol- gende Ursachen von Bedeutung: Diabetische PNP: Bei der Manifestation spielen unterschiedli- che Faktoren (metabolische, ischämische oder entzündliche Komponenten) eine Rolle [3]. Bei jedem zweiten Patienten mit Diabetes mellitus tritt im Krankheitsverlauf eine distal sym- metrische PNP auf, bei jedem dritten Kranken eine autonome PNP. Diese beiden Formen korrelieren mit dem HbA1c-Wert – sie sind metabolischer Genese. Die deutlich selteneren Mo- noneuropathien (lumbale Plexopathie 5%, Okulomotoriuspa- rese 1%, thorakolumbale Radikulopathie 0,5%) treten subakut mit Schmerzen auf und sind ischämisch, manchmal mit ent- zündlicher Komponente, bedingt. Toxische PNP: Die häufigste Ursache ist chronischer Alkohol- konsum ( Abb. 2 ), aber auch Chemotherapeutika und andere Medikamente, Schwermetalle und Umweltgifte zählen zu den Auslösern. Autoimmunologische Genese: Das nach gastrointestinalen oder bronchialen Infekten auftretende Guillain-Barré-Syn- drom wird durch Gangliosid-Antikörper ausgelöst. Es kommt zu aufsteigenden Lähmungen, die innerhalb von längstens vier Wochen ihr Maximum erreichen. Die chronische inflammato- rische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) und die mul- tifokale motorische Neuropathie (MMN) sind chronische Va- rianten. Infektiöse Ursachen: Eine schmerzhafte asymmetrische Poly- neuritis ist eine typische Manifestation der Lyme-Borreliose und tritt etwa sechs bis zehn Wochen nach einem Zeckenbiss auf. Ein Mykobacterium führt zur Lepra – weltweit immer noch eine der häufigsten Ursachen einer PNP [4]. Zu den vi- ralen Auslösern einer PNP zählen das Humane Immundefizi- enz-Virus (HIV) und das Varizella-Zoster-Virus (VZV). Vitamin-Mangel-Zustände: Von Bedeutung ist vor allem eine Unterversorgung mit Vitamin B12 und Folsäure. Systemische Erkrankungen: PNP sind typische Folgen von Amyloidosen, Paraproteinämien, Kollagenosen, Vaskulitiden, Hypothyreose, Hepato- oder Nephropathien und einer Inten- sivbehandlung (Critical-illness-Neuropathie). Hereditäre PNP: Näheres wird weiter unten erläutert. Symptome Das sogenannte polyneuropathische Syndrom ist gekennzeich- net durch sensible, motorische und/oder autonome Reiz- und Ausfallserscheinungen. Die sensiblen Symptome werden von den Patienten häufig als Ameisenlaufen, Kribbeln, Elektrisie- ren, Pelzigkeit, Taubheit oder als Gefühl, wie auf Watte zu ge- hen, beschrieben. Zum Teil werden auch brennende Missemp- findungen, ein Kältegefühl oder ein Einschnürungs- oder Um- wickelungsgefühl angegeben. Wenn sich die Symptome ganz überwiegend in Ruhe (nachts im Bett, aber auch tagsüber bei längerer Immobilisierung, z. B. Theaterbesuch) zeigen und sich bei Bewegung bessern, muss differenzialdiagnostisch ein Rest- less-legs-Syndrom bedacht werden, das auch sekundär bei ei- ner PNP auftreten kann. Typisch für die Tiefensensibilitätstörung bei PNP ist die af- ferente Gang- und Standstörung, die sich im Dunkeln ver- schlechtert, weil dann die visuelle Kontrolle versagt – entspre- chend ist der Romberg-Standversuch pathologisch und der Blindgang nicht möglich. Die Patienten schildern oft einen Dauerschwindel beimGehen und Stehen. Typische motorische Symptome sind neben einer Muskelschwäche auch Atrophien und Muskelkrämpfe (Crampi). Eine autonome Beteiligung kann sich vielfältig äußern – in trophischen Störungen, Hypohidrose, orthostatischer Dys­ regulation sowie in Potenz- und Blasenentleerungsstörungen. Klassifikation Eine Unterteilung der PNP kann nach verschiedenen Gesichts- punkten erfolgen. Klinisch wird unterschieden zwischen distal oder proximal, symmetrisch oder asymmetrisch, motorisch, sensibel und/oder autonom. Wichtig ist auch der zeitliche Ver- lauf: akut, subakut, chronisch oder rezidivierend. Folgende Hirnnerven sind im Rahmen von PNP am häufigs- ten betroffen: Nn. facialis, oculomotorius, abducens, glosso- pharyngeus und vagus. Unter den Manifestationsformen der PNP ist der distal symmetrische Typ der häufigste: Beginn meist an den Beinen aufsteigend mit vorwiegend sensiblen und/oder motorischen Symptomen (häufigste Form). Beim asymmetrischen Typ sind – häufig mit vorherrschenden motorischen Ausfällen – multi- lokulär einzelne Nerven betroffen. Es bestehen oft (sub-)akute Schmerzen. Die autonome Neuropathie kann isoliert (Pandys- autonomie) oder in Kombination mit anderen polyneuropathi- schen Symptomen auftreten. Nach elektrophysiologischen Kriterien erfolgt die Einteilung der PNP in demyelinisierend oder axonal, wobei Mischformen häufig sind. Bei den Small-fiber-Neuropathien helfen Elektro- Tab. 1: Kraftgrade nach MRC Kraftgrad Definition 0 keine Kontraktion 1 tastbare Zuckung und Spur einer Kontraktion 2 aktive Bewegung möglich unter Aufhebung der Schwerkraft 3 aktive Bewegung möglich gegen die Schwerkraft 4 aktive Bewegung möglich gegenWiderstand 5 normale Kraft Nach: Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system. 45 ed. London: Her Majestys Stationary Office; 1976 Schmerzmedizin 2017; 33 (6) 35

RkJQdWJsaXNoZXIy MjQxNTg=