Schmerzmedizin 6 / 2017

Placeboeffekt nutzen, Noceboeffekt kennen! In der Migränetherapie spielt der Placeboeffekt eine herausragende Rolle. Weniger bewusst ist vielen Ärzten, dass auch der Noceboeffekt Einfluss auf den Therapieerfolg nimmt. Beides sollten Ärzte im Patientenmanagement berücksichtigen. A us zahlreichen Migränestudien ist bekannt, dass der Placeboeffekt einen erheblichen Teil der Wirksamkeit jeder Arzneimitteltherapie ausmacht. Insbesondere in der Migräneprävention ist er zumindest bei Patienten, die zuvor noch nicht präventiv behandelt wurden, in der Regel für mehr als die Hälfte des Therapieeffekts verantwortlich. Dies mache die Entwicklung neuer Schmerzmittel zu einem relativ schwie- rigen Unterfangen, sagte die Placebofor- scherin Professor Luana Colloca von der University of Maryland beim Internati- onalen Kopfschmerzkongress 2017 in Vancouver. So habe es in den letzten fünf Jahren über 4.000 registrierte Phase-I/ II-Studie zu Schmerzmitteln in der kli- nischen Studiendatenbank ClinicalTri- als.gov gegeben. Trotz dieser Studien- menge seien aber nur fünf Medikamen- te neu in die klinische Praxis eingeführt worden – ausnahmslos neue Formulie- rungen bereits existierender Medika- mente. Der Placeboeffekt kann also ein Prob- lem sein. Er lasse sich aber auch zum Po- sitiven wenden, wenn der Arzt ihn sich aktiv zunutze mache, sagte Colloca. So sollten Schmerzmittel aktiv als solche „angepriesen“ werden, statt sie unkom- mentiert zu verordnen. „Bei Patienten, die genau wissen, womit sie behandelt werden, ist der Therapieeffekt größer“, betonte die Expertin. Das ist nicht bloß Theorie: In einer bekannten Studie war ein Schmerzmedikament, das als Place- bo gelabelt war, wesentlich weniger wirksam war als ein korrekt gelabeltes Schmerzmedikament. Und ein als Schmerzmedikament gelabeltes Placebo war genauso effektiv wie ein als Placebo gelabeltes Schmerzmedikament [Kam- Hansen S et al. Sci Transl Med 2014; 6:218ra5]. Dosis senken durch Placebo? Doch auch „verdeckte“ Placebos könn- ten ihre Berechtigung haben. Colloca brachte ein bisher noch nicht systema- tisch genutztes Einsatzszenario in die Diskussion, bei dem Placebos einzelne Tabletten in den Blistern von Schmerz- mitteln ersetzen. Diese „dose-extending placebos“ könnten die Gesamtdosis von Schmerzmitteln reduzieren und Neben- wirkungen verringern, ohne dass die Ef- fektivität leidet [Colloca L et al. Pain 2016;157:1590–8]. Noceboeffekt schuld an Therapieabbrüchen Unmittelbar relevant für den schmerz- therapeutischen Alltag sei neben dem Placeboeffekt auch der Noceboeffekt, be- tonte Colloca. Beim Noceboeffekt neh- men Patienten Nebenwirkungen wahr, die nicht oder nicht im empfundenen Maße Folge der verabreichten Substanz sind. Gerade in der präventiven Migrä- netherapie sei der Noceboeffekt sehr wichtig, denn er trage zu den hohen Ra- ten an Therapieabbrechern bei, die bei vielen migränepräventiven Medikamen- ten beobachtet würden. So hat Colloca in einer Übersichtsarbeit zum Nocebo- effekt Studien zusammengetragen, die zeigen, dass der Noceboeffekt bei der symptomatischen Akuttherapie etwa 18% der Patienten betrifft, bei der prä- ventiven Therapie dagegen über 40% [Colloca L et al. Psychosom Med 2011; 73(7):598–603]. Wichtig ist die Erwartungshaltung Ärzte sollten sich darüber klar sein, dass Patienten, die einen ausgeprägten Noceboeffekt zeigen, nicht dieselben sind wie jene, bei denen der Placebo­ effekt stark ausgeprägt ist. Das haben Colloca und Kollegen kürzlich in einer weiteren Untersuchung klar demonst- riert. 46 Freiwillige wurden unter- schiedlichen Schmerzintensitäten aus- gesetzt und zuvor wurden jeweils un- terschiedliche Erwartungen im Hin- blick auf die Intensität des Schmerzes geschürt. Die Untersuchung zeigte, dass es nicht „den einen“ Patiententypus gibt, der an- fällig für über die pharmakologische Wirkung hinausgehende Effekte von Medikamenten ist. Auch die These, wo- nach bestimmte Persönlichkeitsstruktu- ren eher eine Anfälligkeit für Placebo­ effekte und andere eher eine Anfälligkeit für Noceboeffekte prädeterminieren, ließ sich nicht bestätigen. Entscheidend waren vielmehr die individuellen Erwar- tungen hinsichtlich der Intensität des Schmerzes [Corsi N et al. Front Psychol 2017;8:308]. Patienten angemessen aufklären Klinisch bedeute diese Erkenntnis im Hinblick auf eine Minimierung des Noceboeffekts, dass es auch bei den Ne- benwirkungen darauf ankomme, sie in angemessener Art und Weise zu thema- tisieren. Wer seinen Patienten Angst macht, muss sich nicht wundern, wenn einige der erwähnten Nebenwirkungen dann auch in Form einer Noceboreakti- on eintreten. Natürlich dürfen relevante Nebenwirkungen auch nicht verschwie- gen werden. Sie sollten aber in dem rich- tigen „Rahmen“ präsentiert werden, so Colloca. Auch dazu gibt es eine Studie: Hier ging es um ein subkutan appliziertes Analgetikum vor einem Hauteingriff. Der Hälfte der Patienten wurde gesagt, dass die Injektion der schlimmste Teil der ganzen Prozedur sei und sich „wie der Stich einer großen Biene“ anfühle. Der anderen Gruppe wurde eher sach- lich erläutert, dass ein lokales Anästhe- tikum appliziert werde, das die Haut taub mache, damit die Prozedur danach angenehm sei. Auf einer visuellen Ana- logskala gaben die Patienten in der zwei- ten Gruppe signifikant weniger Schmer- zen an [Varelmann D et al. Anesth An- alg 2010;110:868–70]. Philipp Grätzel von Grätz Colloca L. Placebo and nocebo responses: implications for clilnical trials and clinical practice. Plenary Session Placebo in headache: mechanisms and use. 18. IHC-Kongress, Vancouver/Kanada, 9. September 2017 Medizin aktuell IHC-Kongress in Vancouver 14 Schmerzmedizin 2017; 33 (6)

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