Welche Analgetika bei neuropathischen
Schmerzen?
Zwischen klinischen Studien und dem praktischen Alltag klaffen oft große
Lücken. Während Metaanalysen eher von Opioiden abraten, geben die Leit
linien gegensätzliche Empfehlungen. Sind solch abweichende Ergebnisse
möglicherweise die Folge fehlender Praxisnähe der Studien?
E
twa 15,5% aller Schmerzen sind in
ihrem Ursprung als neuropathisch
einzuordnen [1]. Bezüglich der optima-
len Therapie bei diesen Schmerzen
machte im vergangenen Jahr die Kom-
munikation einer in Lancet Neurology
publizierte Metaanalyse von sich reden
[2]. Auf Basis der Auswertung von 229
randomisierten, placebokontrollierten
Doppelblindstudien wurden von den
Autoren als orale oder topische Erstlini-
entherapie trizyklische Antidepressiva
(TCA), Serotonin-Noradrenalin-Wie-
deraufnahmehemer (SNRI) sowie Pre-
gabalin und Gabapentin empfohlen. Als
Zweitlinientherapie wurden Lidocain-
oder Capsaicin-Pflaster oder das schwa-
che Opioid Tramadol genannt, erst in
dritter Linie wurde eine „schwache
Empfehlung“ für starkwirksame Opio-
ide ausgesprochen.
Widerspruch durch falsche
Interpretation
Dies widerspricht nicht nur klinischer
Erfahrung, sondern auch der bekannten
S3-Leitlinie zur Langzeitanwendung
von Opioiden bei nicht tumorbedingten
Schmerzen (LONTS [3]), konstatierte
Privatdozent Dr. Michael Überall aus
Nürnberg. Seine Analyse der Original-
publikation ergab deutliche Schwächen
der Daten sowie deren fehlerhafte Inter-
pretation. Hinsichtlich der „number
needed to treat“ (NNT) für eine 50%-ige
Schmerzlinderung seien nämlich TCA
und starke sowie schwache Opioide mit
NNT zwischen drei und fünf den ande-
ren Substanzen mit NNT zwischen
sechs und acht mindestens ebenbürtig
oder sogar überlegen. Die positive Ein-
schätzung der Opioide bei neuropathi-
schen Schmerzen spiegele sich auch in
den Empfehlungen der LONTS-Leitlini-
en und den aktuellen DGN-Leitlinien
wider, sagte Überall. Dem widerspricht
wiederum eine Untersuchung, in der re-
tardiertes Tapentadol neuropathische
Schmerzen besser linderte als die Kom-
bination aus Oxycodon und Naloxon [4].
Fragen werfe diese letztere Untersu-
chung jedoch wegen ihres „alltagsfernen
Szenarios“ und hoher Abbruchraten von
über 50% auf, so der Schmerzmediziner.
Alltagsnahe Studien besonders
wichtig
Ein praxisgerechtes Studiendesign be-
stehe für Überall in einer offenen Thera-
pie unter realistischen Alltagsbedingun-
gen mit patientenrelevanten, gemesse-
nen Endpunkten und der Minimierung
externer Einflüsse. Eine solche Studie
müsse weiterhin eine Dosisfindung nach
individueller Befindlichkeit und eine
verblindete Endpunktanalyse aufweisen.
„Man kann heute aus dem Alltag durch-
aus Daten generieren, mit denen man
auch im Alltag arbeiten kann“, argu-
mentierte Überall.
In einer eigenen Studie hat er die
Wirksamkeit von Oxycodon/Naloxon
mit Tapentadol bei Patienten mit länger
bestehenden Rückenschmerzen neuro-
pathischer Genese verglichen [5]. Fast
alle Patienten waren mit WHO-Stufe-I-
Analgetika vorbehandelt. Über zwölf Be-
handlungswochen fand sich in beiden
Gruppen eine statistisch nicht signifi-
kant unterschiedliche deutliche Abnah-
me des Schmerzindex auf der visuellen
Analogskala (96,9% unter Oxycodon/
Naloxon vs. 61,6% unter Tapentadol).
Diese Medikamente „sind für uns als
Praktiker vergleichbar wirksam.“ Mit
dem Ausmaß der erzielten Schmerzlin-
derung nahm jedoch der Unterschied
der Response im zeitlichen Verlauf zu.
Während bei einer 30%-igen Abnahme
der Schmerzintensität kein Unterschied
zwischen den Behandlungsgruppen fest-
stellbar war, änderte sich dies mit zuneh-
mendem Ausmaß der Besserung: Eine
hochsignifikante Schmerzreduktion um
70% fand sich nach zwölf Wochen bei
etwa 15% der Patienten unter Tapenta-
dol, aber bei knapp 40% unter dem Opi-
oid. Das bedeute „je härter das Wirk-
samkeitskriterium für die analgetische
Wirkung ist, umso eher sehen wir einen
Unterschied in der Therapie“, erläuterte
Überall. Damit einher ging in beiden
Therapiegruppen eine Abnahme der als
rein neuropathisch definierten Schmer-
zen hin zu nozizeptiven Schmerzen und
dem „mixed pain“-Phänotyp.
Opioidantagonisten vorteilhaft für
anspruchsvolle Therapie
Ähnliche Vorteile wie hinsichtlich der
Schmerzintensität fand sich für Oxyco-
don/Naloxon in den Gruppen mit höhe-
rer Schmerzreduktion (um 70%) auch
für die Parameter Funktionalität und
Lebensqualität. Keinen Unterschied
zwischen beiden Medikamenten gab es
in puncto Verträglichkeit unter Alltags-
bedingungen. Erstaunlicherweise gab es
auch bei demOpioid-typischen Parame-
ter Stuhlverhalten/Darmfunktion keine
Differenzen, wie Überall hervorhob.
Ein zusammengesetzter Endpunkt
aus allen Wirksamkeits- und Verträg-
lichkeitsparametern wurde bei 4 von 10
Patienten unter Oxycodon/Naloxon und
von 2,5 von 10 Patienten unter Tapenta-
dol erreicht.
Überalls Fazit: Beide Medikamente
seien bei neuropathischen Schmerzen
gut wirksam und gut verträglich, aber
„sobald die Ansprüche an die Therapie
ein bisschen steigen, wir mehr analgeti-
sche Wirkung, mehr Verbesserung ha-
ben wollen, haben wir den deutlich
messbaren Vorteil mit dem Opioidago-
nisten.“
Dr. Andreas Häckel
Literatur
1. Erhebung der Techniker Krankenkasse
2. Finnerup NB et al. Lancet Neurol 2015; 14(2):
162–73
3. Häuser W et al. Deutsches Ärzteblatt 2014;
111(432):732–40
4. Baron R. et al. Pain Practice (2015): DOI
10.1111/papr.12308
5. Überall MA, Müller-Schwefe GHH. J Pain Re
search 2016; submitted for publication
Symposium „Sinn und Unsinn von WHO-Stufe-
III-Analgetika bei chronischen neuropathischen
Schmerzen“, Frankfurt am Main, 4.3.2026
12
Schmerzmedizin 2016; 32 (3)
Medizin aktuell
27. Deutscher Schmerz- und Palliativtag