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http://www.DGS-PraxisLeitlinien.deDGS-Praxisfragebogen
DSL DGS I
16.) Typische Auslöser sind:
Bewegung im Bett Aufstehen Hinlegen Gehen Sitzen
Husten Atmen Niesen Erbrechen Schlucken Essen
Trinken Blähungen Stuhlgang Wasser lassen Berührung der Haut
17.) Wie stark werden Sie im Alltag durch Ihre
Schmerzattacken
beeinträchtigt bzgl. ...?
Bitte notieren Sie für die nachfolgend genannten Bereiche des alltäglichen Lebens, wie stark Sie
diesbezüglich in der vergangenen Woche durch Ihre
Schmerzattacken
beeinträchtigt wurden
(0 = keinerlei Beeinträchtigung; 10 = stärkst vorstellbare Beeinträchtigung)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
... häuslicher + familiärer Aktivitäten
... Freizeit + Erholung
... sozialer Unternehmungen
... Haus- + Berufsarbeit
... Selbständigkeit in Alltagsverrichtungen
... Schlaf
... allgemeiner Lebensqualität
18.) Behandeln Sie Ihre
Schmerzattacken
mit einem Medikament?
nein ja
f
womit:
Wann verspüren Sie nach Anwendung dieser Therapie eine
erste Wirkung
?
<1 Min. 1–2 Min. 3–5 Min. 6–10 Min. 11–15 Min. 16–30 Min. >30 Min.
Wann verspüren Sie nach Anwendung dieser Therapie die
maximale Wirkung
?
<1 Min. 1–2 Min. 3–5 Min. 6–10 Min. 11–15 Min. 16–30 Min. >30 Min.
Wie stark können Sie mit dieser Therapie Ihre
Schmerzattacken
lindern?
gar nicht leicht mäßig stark sehr stark vollständig
19.) Welche der folgenden Beschreibungen trifft auf Ihre aktuelle
Attackentherapie
zu?
• die Zeit bis zur Wirkung ist zu lange
nein ja
• die Wirkung ist nicht stark genug
nein ja
• die Handhabung ist zu kompliziert
nein ja
• die Verträglichkeit ist schlecht
nein ja
20.) Wie zufrieden sind Sie insgesamt mit der aktuellen Therapie Ihrer
Schmerzattacken
?
sehr zufrieden zufrieden weiß nicht unzufrieden sehr unzufrieden
Stabile
D
ja, mit:
T
z.B
DBS?
R
Nur v
ICD-10
ECOG
Wiedervo
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Sollten Sie Fragen haben oder Unklarheiten bestehen, stehen Ihnen Ihr/e Ärztin/Arzt
und deren Mitarbeiter/innen gerne zu Verfügung.