Aufnahme Wiederaufnahme in den Schmerztherapieführer Deutschland Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. Aufnahme Wiederaufnahme in den Schmerztherapieführer Deutschland

Aufnahme/Wiederaufnahme in den Schmerztherapieführer Deutschland

Fragebogen zur Aufnahme/Wiederaufnahme in den Schmerztherapieführer Deutschland

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Mitgliedsnummer DGS: Ich bin noch kein Mitglied habe aber Interesse!!

1. Persönliche Daten

Privatadresse:

Titel:

Vorname:

Name:

Straße:

PLZ:

Ort:

Tel.:

Fax:

Email:

Geb. Datum:

Fachgebiet:

Zusatzbez.:

2. Daten zur schmerztherapeutischen Einrichtung

Dienstliche Adresse:

Praxis/Klinik:

Straße:

PLZ:

Ort:

Tel.:

Fax:

Email:

Homepage:

Ausführliche Darstellung der Angaben im STF nur für Mitglieder mit verbandsinterner Zertifizierung (Algesiologe / Psycholog. Schmerztherapeut DGS), alle übrigen Mitglieder werden mit Kurzdarstellung abgebildet!

Öffnungszeiten:

Behindertengerecht: ja nein

Art der Einrichtung:

	Schmerzpraxis bzw. Psychotherapeutische Praxis
	ambulante Behandlung	mit Tagesklinik	mit Belegbetten
	Schmerzzentrum
	Schmerzambulanz an einer Klinik
	ambulante Behandlung	mit Bettenstation für Schmerzpatienten
	Schmerzabteilung, Schmerzklinik
	stationäre Behandlung	auch ambulante Behandlung	mit Tagesklinik
	Kur-bzw. Reha-Einrichtung
	ambulante Behandlung	mit Tagesklinik	nur stationär

Patienten:		nur Schmerzpatienten überwiegend Schmerzpatienten auch Schmerzpatienten
aller Kassen ausschließlich Privatpatienten

3. Fachliche Daten

Spezialisiert auf folgende Schmerzsyndrome:

Gesichtsschmerzen
Herpes Zoster
Kopfschmerzen
Krebsschmerzen/Palliativmedizin
Kreuz-/Rückenschmerzen
Neuralgien
Phantomschmerzen
Polyneuropathien
Rheumaschmerzen

Schmerzen bei Durchblutungsstörungen
Schmerzen bei spinaler Spastik
Schmerzen des Bewegungsapparates
somatoforme Schmerzsyndrome
CRPS
weitere Syndrome:

Schwerpunkt:

Spezialisiert auf folgende therapeutische Verfahren:

(Algesiologen)
Akupunktur
Autogenes Training
Biofeedback
Botulinumtoxin
Denervationsverfahren
Entzugsbehandlung
Hypnose
Intrathek. Baclofentherapie
Pumpen-Implantation
Körperorient. Psychotherapie
Laser
Manuelle Therapie
Naturheilverfahren
Pharmakotherapie

Physikalische Therapie
Plexus-/Rückenmarksnahe Anästhesie
Progressive Muskelrelaxion
Psychosomatischen Grundversorgung
Rückenmarksnahe Opioidapplikation
Sympathikusblockaden
Therapeutische Lokalanästhesie
TENS
Zentrale Stimulation
Sonstige:

Schwerpunkt:

(Psychol. Schmerztherap.)
Biofeedback
Einzeltherapie
Entspannung/Imagination
Entzugsbehandlung
EMDR
Gesprächspsychotherapie
Gruppenbehandlung
Hypnose
kogn. Verhaltenstherapie
Körperorient. Psychother.
neurolinguist. Programm.
Paar-/Familientherapie
Psychoanalyt. Verfahren
Sonstige:

Schwerpunkt:

4. Qualifikationen/Schmerzkonferenzen

Besitzen Sie die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie?	janein
Beschäftigen Sie in Ihrer Praxis eine algesiologische Fachassistenz?	janein
Bieten Sie Hospitationsmöglichkeiten zur Schmerztherapie?	ja nein

Wie oft haben Sie im letzten Jahr an interdisziplinären Schmerzkonferenzen teilgenommen?
mehr als 12 8-12 4-8 weniger als 4 Zeitpunkt:
(z.B. jeden 1. Montag im Monat, 20.00 Uhr)

Bei welcher Einrichtung/Praxis (bitte Adresse angeben)

Tel. für Patientenanmeldung:

Besteht eine Zusammenarbeit mit einer Patienten-Selbsthilfegruppe?
Wenn ja, mit welcher? ja nein

(Name und Kontaktadresse des Selbsthilfe-Gruppenleiters)

5. Bitte nennen Sie uns jeweils bis zu 5 Schwerpunkte Ihrer Arbeit:

Syndrome:

Gesichtsschmerzen
Herpes Zoster
Kopfschmerzen
Krebsschmerzen/Palliativmedizin
Kreuz-/Rückenschmerzen
Neuralgien
Phantomschmerzen
Polyneuropathien
Rheumaschmerzen
Schmerzen bei Durchblutungsstörungen
Schmerzen bei Spinaler Spastik
Schmerzen des Bewegungsapparates
somatoforme Schmerzsyndrome
Sympathische Reflexdystrophien

Methoden:

Akupunktur
Autogenes Training
Biofeedback
Botulinumtoxin
Denervationsverfahren
EMDR
Entzugsbehandlung

Gesprächspsychotherapie
Hypnose
Implantation von Pumpen und Ports, u.ä.
Intrathekale Baclofentherapie
Körperorientierte Psychotherapie
Kognitiv verhaltenstherapeutische Verfahren
Laser
Manuelle Therapie
Naturheilverfahren
Neurolinguistisches Programmieren
Paar- und Familientherapie
Pharmakotherapie
Physikalische Therapie
Plexus- und rückenmarksnahe Anästhesien
Progressive Muskelrelaxation
Psychoanalytisch orientierte Verfahren
Psychosomatische Grundversorgung
Psychotherapie
-Einzelbehandlung
-Gruppenbehandlung
Rückenmarksnahe Opioidapplikation
Sympathikusblockaden
Therapeut. Lokalanästhesie
Transkutane Nervenstimulation
Zentrale Stimulation

Ich möchte nicht, dass meine Daten im Schmerztherapieführer Deutschland veröffentlicht werden und bin nicht mit der Weitergabe meiner Daten einverstanden.

6. Daten für unsere Mitgliederstatistik (werden nicht veröffentlicht)

An welche Adresse sollen wir Ihnen die Unterlagen der DGS zusenden?
Privatadresse   Praxisadresse    Emailadresse

Welchem Ärztekammerbereich/ bzw. KV-Bereich gehören Sie an?
/

Von welchem Konto sollen wir Ihre Mitgliedsbeiträge künftig abbuchen?
die Kontoverbindung ist unverändert geblieben.
die neue Kontoverbindung lautet:
Kontonummer:  BLZ:  Kreditinstitut:

Sind Sie Mitglied in weiteren ärztlichen Vereinigungen?
DÄGfA  DGFAN  DGSS  DMKG  GGMM  IASP  BDA

sonstige:

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