Schmerzmedizin 6 / 2017

Neuropathien, Engpasssyndromen, hereditären Neuropathien) als zusätzliche diagnostische Methode verwendet wird [9, 10]. Nervenbiopsie Eine Nervenbiopsie ist das invasivste Instrument in der Diag- nostik der PNP und nur dann bei schweren oder progredienten Neuropathien indiziert, wenn die Diagnose mittels anderer we- niger invasiver Methoden nicht gesichert werden kann und durch das Ergebnis eine Behandlungskonsequenz zu erwarten ist [11, 12]. Solche Fälle stellen die isolierte Vaskulitis des peri- pheren Nervensystems oder andere autoimmunologisch be- dingte entzündliche Neuropathien dar, bei denen immunsup- pressive Therapien nicht versäumt werden sollten [13]. Die Durchführung einer Nervenbiopsie und die neuropatho- logische Beurteilung muss an erfahrenen Zentren erfolgen, um eine valide diagnostische Aussage zu erhalten. Bei den Small- Fiber-Neuropathien, bei denen isoliert die kleinen marklosen und dünnen markhaltigen Fasern der Haut betroffen sind, kann eine Stanzbiopsie der Haut zur Bestimmung der intraepi- dermalen Faserdichte erfolgen [14, 15, 16]. Therapie In der Behandlung der PNP ist zwischen kausalen und symp- tomatischen Ansätzen zu unterscheiden. Zu den kausalenThe- rapieansätzen zählen die Optimierung einer antidiabetischen Therapie bei diabetischer Neuropathie und die absolute Noxen- karenz (insbesondere Alkohol) bei den toxischen Formen. Bei den erregerbedingten Polyneuritiden werden Antibiotika (Bor- reliose, Lepra) oder Virostatika (HIV, VZV) eingesetzt. Die Be- handlung der autoimmunologisch bedingten Neuritiden er- folgt mittels Gabe von Kortikoiden, intravenösen Immunglo- bulinen, Plasmapherese oder Immunsuppressiva [17]. Auch ge- netisch bedingte Neuropathien als Folge der Fabry-Krankheit oder bestimmter Formen der Amyloidose können heute gezielt behandelt werden. In der täglichen Praxis nehmen die symptomatischen imGe- gensatz zu den oben genannten kausalenTherapien die führen- de Rolle ein. Insbesondere für neuropathische Schmerzen [18], welche durch die Schädigung des peripheren Nervensystems verursacht werden und einen brennend-stechenden/elektrisie- renden/kribbelnden Charakter haben, gibt es gut untersuchte medikamentöse Behandlungsansätze [19, 20]. Neben Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Pregabalin und Gabapentin sind hier sowohl Trizyklika wie Amitryptilin und Doxepin als auch Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibito- ren (SNRI) wie Duloxetin und Venlafaxin mögliche Optionen. Bei Versagen oder Nichtwirksamkeit dieser Wirkstoffgruppen können auch Opioide zum Einsatz kommen. In einer rezenten Metaanalyse von 229 Studien zeigten sich folgende Numbers needed to treat: 6,4 für den SNRI Duloxe- tin, 7,7 für Pregabalin; 7,2 für Gabapentin, und 10,6 für Cap- saicin-Pflaster als lokale Maßnahme. Weniger gut untersucht sind Lidocain-Applikationen bei neuropathischen Schmerzen [20]. Ein sekundäres Restless-legs-Syndrom wird mit dopa- minergen Substanzen (L-Dopa, Dopaminmagonisten) thera- piert. Neben diesen medikamentösenTherapien sollten jedoch auch die nicht medikamentösen Behandlungsansätze bei Neu- ropathien nicht außer Acht gelassen werden. Hier nehmen phy- sio- und ergotherapeutische Übungstherapien bei sensomoto- rischen Defiziten eine herausragende Bedeutung ein. Auch können Stimulationsverfahren wie TENS oder eine Akupunk- tur im Einzelfall helfen. Fazit für die Praxis 1. Diabetes mellitus und chronischer Alkoholkonsum sind für 75% aller PNP verantwortlich. 2. Die wichtigsten autoimmun bedingten Polyneuritiden lassen sich anhand des zeitlichen Verlaufs unterscheiden: Beim Guillain-Barré-Syndrom erreichen die aufsteigenden Läh- mungen innerhalb von längstens vier Wochen ihr Maximum. Bei der chronischen inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP) ist mit einem Verlauf über Monate bis Jahre zu rechnen. 3. Bei Verdacht auf eine Vaskulitis des peripheren Nervensys- tems sollte eine Nervenbiopsie erfolgen, bei Verdacht auf Small-Fiber-Neuropathie muss eine Stanzbiopsie der Haut vorgenommen werden. 4. In der symptomatischen Behandlung helfen SNRI besser als Antikonvulsiva wie Pregabalin oder Gabapentin. Prof. Dr. med. Peter Berlit Klinik für Neurologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Rüttenscheid Alfried-Krupp-Str. 21, 45131 Essen E-Mail: peter.berlit@krupp-krankenhaus.de Abb. 2: Oft steckt hinter einer PNP jahrelanger Alkoholmissbrauch. ©© Peter Enzinger / mauritius images Zer tif izier te For tbildung Polyneuropathien 38 Schmerzmedizin 2017; 33 (6)

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