Schmerzmedizin 6 / 2017

myogramm (EMG) und die Messung der Nervenleitgeschwin- digkeit (NLG) nicht weiter – sie bleiben ohne pathologischen Befund, wie auch beim primären Restless-legs-Syndrom. Anamnese und klinische Untersuchung Die Anamnese und die körperlich-neurologische Untersu- chung sind die wichtigstenWerkzeuge in der Diagnostik [6, 7]. Erfragt werden müssen die Krankheitsdauer und -dynamik. Eine Krankheitsdauer von unter vier Wochen gilt als akut, bei vier bis acht Wochen als subakut und bei mehr als sechs Wo- chen als chronisch. Das Guillain-Barré-Syndrom lässt sich bei einer Krankheitsdauer von mehr als vier Wochen ausschließen. Eine jahrzehntelange Krankheitsdauer seit der Kindheit weist auf eine hereditäre Neuropathie hin. Neben der Erfassung von Begleit- und Grunderkrankungen muss die Alkohol-, Medikamenten- und Drogenanamnese sorgfältig erhoben werden. Gezieltere Fragen wie zum Beispiel nach sportlichen Fähigkeiten in der Kindheit oder Gehbehin- derungen oder Fußdeformitäten in der Familie können diag- nostisch hilfreich sein. Autonom-vegetative Symptome müssen speziell abgefragt werden, da der Patient diese oft nicht spon- tan schildert (z. B. vermindertes Schwitzen, erektile Dysfunk- tion, Blasen- und/oder Mastdarmstörungen). Klinische Befunde Zu achten ist auf Muskelatrophien, Faszikulationen und Ge- lenkdeformitäten. Trophische Störungen der Haut, schmerzlo- se Ulzerationen und Veränderungen der Schweißsekretion sind Hinweise auf eine autonome Mitbeteiligung. Wichtig ist eine Sensibilitätsprüfung für alle Qualitäten: Berührung, Schmerz, Temperatur, Vibration und Lagesinn. Die Oberflächensensibilitätsstörungen zeigen bei der häufi- gen distal-symmetrischen Form eine socken- beziehungsweise handschuhförmige Verteilung. Bei der Mononeuritis multiplex sind asymmetrisch einzelne Nerven betroffen. Vor allem die Lepra führt zu einer dissoziierten Sensibilitätsstörung mit auf- gehobenem Schmerz- und Temperaturempfinden und entspre- chender Verletzungsgefahr. Bei sensiblen PNP ist nahezu immer das Vibrationsempfin- den herabgesetzt (Stimmgabeltest!) oder in schweren Fällen so- gar ganz aufgehoben. Oft ist auch das Lageempfinden gestört. Die Patienten zeigen häufig eine afferente Gang- und Standun- sicherheit, die mittels erschwerter Gang- und Standproben wie beispielsweise dem Seiltänzergang oder dem Romberg-Stehver- such verifiziert wird. Motorisch ist eine dezidierte Einzelkraftprüfung der Mus- kulatur essenziell, um das Verteilungsmuster der Schädigung motorischer Nerven herauszuarbeiten. Hier bietet sich eine Quantifizierung der Muskelkraft nach MRC-Kraftgraden ( Tab. 1 ) an. Da es sich bei einer peripheren Nervenschädigung immer um schlaffe, atrophische Paresen handelt, sind die Mus- keleigenreflexe häufig vermindert oder ausgefallen (bei sym- metrischen PNP-Beginn oft distal mit Ausfall der Achillesseh- nenreflexe). Die Untersuchung der Hirnnerven sollte nicht ver- gessen werden. Wenn sich anhand der Anamnese und des klinischen Befun- des der Verdacht auf eine PNP ergibt, sollten zunächst häufige Abb. 1 : Neuropathische Ulzera bei diabetischer PNP. ©© Prof. Dr. med. H. S. Füeßl, München Tab. 2: Laboruntersuchungen zur PNP-Abklärung Basisprogramm: — — Nüchternblutzucker, HbA1c — — oraler Glukosetoleranztest (oGTT) — — Blutsenkung, CRP — — Blutbild, Differenzialblutbild (Eosinophilie? Makrozytäre Anämie? MCV-Erhöhung bei Alkohol?) — — Leberenzyme (Alkohol?) — — Vitamin B12, Folsäure — — Immunelektrophorese, Immunfixation (monoklonale Gammopathie?) — — Harnstoff, Kreatinin (Niereninsuffizienz?) — — TSH (Hypothyreose?) — — Borrelienserologie Erweitertes Programm: — — Bei normalem B12-Spiegel: Holotranscobalamin, Methylmalonsäure, Homozystein — — Vitamine B1, B6, E — — CDT (carbohydrat deficient transferrin) – Hinweis auf chronischen Alkoholmissbrauch — — Bence-Jones-Proteine im Urin — — Porphyrine im Urin — — Phytansäure i. S. — — Lipide (überlangkettige Fettsäuren bei Verdacht auf Adrenomyeloneu- ropathie) — — Vaskulitis: ANA, dsDNA, pANCA, cANCA, SS-A (Ro), SS-B (La), snRNP, Kryoglobuline — — Erweiterte Infektionsserologie (Zytomegalie, TPHA (Treponema- pallidum-Hamagglutinations-Assay), HIV, Hepatitis B und C) — — Liquordiagnostik (Zellzahl, Eiweißdiagnostik, oligoklonale Banden, Liquorzytologie, Borrelien-AK) — — GM1-Antikörper (bei motorischer Neuropathie), Anti-MAG-Antikörper, Anti-Hu — — Molekulargenetische Untersuchung (PMP-22-Gen bei Verdacht auf HMSN I oder HNPP) — — Tumorsuche (Röntgen-Thorax, gynäkologische, urologische Unter- suchung, Oberbauchsonografie, Gastro- und Rektoskopie, Tumor- marker) Zer tif izier te For tbildung Polyneuropathien 36 Schmerzmedizin 2017; 33 (6)

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