Schmerzmedizin 6 / 2017

Postoperative Opioidverordnung: Rund 14 Tage sind optimal Eine postoperative Opioidanalgesie sollte angemessen lange, wegen des Missbrauchsrisikos aber nicht zu lange dauern. Eine US-amerikanische Daten- bankanalyse ermittelte die optimale Verordnungslänge für acht häufige chirurgische Eingriffe. E ine unkritische Übertherapie von stark wirksamen Schmerzmitteln ist wohl einer der Hauptgründe für den grassierenden Opiatmissbrauch in den USA. In einigen US-amerikanischen Staaten haben Ärzte deshalb bereits An- weisungen erhalten, die Opiat-Erstthe- rapie auf maximal sechs Tage zu begren- zen. Allerdings fehlen bisher bei vielen Indikationen verlässliche Angaben, wie eine optimale Opioidanalgesie aussehen sollte. So existieren etwa für das post- operative Setting nur wenige Leitlinien. Eine praxisnahe Kohortenstudie sollte jetzt Anhaltspunkte für die optimale Länge einer postoperativen Opioid- Schmerztherapie ermitteln. Die Wissenschaftler griffen dazu auf die Daten von 215.140 opioidnaiven Patienten einer Krankenversicherungs- datenbank zurück, die zwischen 2005 und 2014 nach einer Operation inner- halb von 14 Tagen ein Opioid-Rezept eingelöst hatten und korrelierten die Länge der Opioid-Erstverordnung mit dem Risiko für eine Folgeverordnung. Die mediane Dauer einer Opioid-Ver- ordnung nach Appendektomie und Cholezystektomie betrug 4 Tage (Inter- quartilsabstand [IQR] 3–5 Tage), nach Inguinalhernien-OP 5 Tage (IQR 3–6 Tage), nach Hysterektomie 4 Tage (IQR 3–5 Tage), nach Mastektomie 5 Tage (IQR 3–6 Tage), nach Kreuzband- und Rotatorenmanschetten-OP 5 Tage (IQR 4–8 Tage) und nach Disektomie 7 Tage (IQR 5–10). Eine Folgeverordnung benö- tigten mindestens 41.107 (19,1%) der Pa- tienten. Bei einer Initialverordnungs- dauer von 9 Tagen bei allgemeinchirur- gischen Eingriffen, von 13 Tagen bei gy- näkologischen Operationen und von 15 Tagen bei Muskel-Skelett-Operationen war die Wahrscheinlichkeit für eine Folgeverordnung mit Raten von 10,7%, 16,8% und 32,5% am geringsten. Fazit: Eine geeignete Zeitspanne für die postoperative Opioid-Analgesie beträgt für allgemeinchirurgische Eingriffe 4 bis 9, für gynäkologische Eingriffe 4 bis 13 und für muskuloskelettale Eingriffe 6 bis 15 Tage. Das legen die retrospektiven Daten einer großen US-Datenbank­ studie nahe. Dr. Barbara Kreutzkamp Scully RE et al. Defining optimal length of opio- id pain medication prescription after common surgical procedures. JAMA Surg 2017; Online 27. September Delirium: Bessere Symptomkontrolle durch Lorazepam zusätzlich zu Haloperidol Aggressiv-hyperaktiv gefärbte, persistierende Delirien am Lebensende werden meist mit Neuroleptika behandelt. Was die zusätzliche Gabe von Benzodiazepinen bringt, zeigt eine monozentrische Untersuchung mit termi- nalen Krebspatienten. E in Delirium in den letzten Lebens­ tagen stresst vor allem bei hyperak- tiv-aggressiv gefärbtem Verhalten Be- troffene, Angehörige und Pflegende. Für die medikamentöse Behandlung stehen Neuroleptika zur Verfügung. Der Nut- zen von Benzodiazepinen wird noch kontrovers diskutiert. Eine monozent- risch an einer US-amerikanischen Palli- ativstation durchgeführte Studie unter- suchte die Effekte von Lorazepam zu- sätzlich zu Haloperidol bei deliranten Patienten in terminalen Krebsstadien. Dazu erhielten die Patienten randomi- siert und doppelblind entweder Loraze- pam 3 mg i. v. (n = 47) oder Placebo (n = 43) jeweils zusätzlich zu Haloperi- dol 2 mg i. v. jeweils bei Beginn einer Agitationsepisode. Primäres Studienziel war die Veränderung in der Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) mit Scores zwischen –5 (nicht weckbar) bis 4 (sehr agitiert oder aggressiv) zwischen Therapiebeginn und nach acht Stunden. Ingesamt reduzierte die kombinierte Medikation aus Haloperidol und Lora- zepam den RASS signifikant besser als die Haloperidol-Monotherapie (-4,1 vs. – 2,3 Punkte, durchschnittliche Differenz -1,9; 95%-Konfidenzintervall -2,8 bis -0,9; p<0,001). Auch bei sekundären Stu- dienzielen wie zusätzliche Bedarfsneu- roleptika und der vom Pflegepersonal beurteilten positiven Effekte auf die Pa- tienten zeigte die Kombitherapie jeweils signifikant bessere Ergebnisse. Keine Unterschiede zwischen den beiden Be- handlungsgruppen ergaben sich bei de- liriumassoziierten Disstresssymptomen wie Desorientiertheit in Zeit und Ort, taktile und visuelle Halluzinationen so- wie psychomotorische Agitation. Eine Hypokinesie als häufigste Nebenwir- kung trat bei drei Patienten unter Lora- zepam plus Haloperidol und vier Patien- ten unter Haloperidol plus Placebo auf. Fazit: Bei delirant-agitierten Patienten in terminalen Krebsstadien geht die hy- peraktiv-aggressive Symptomatik durch Haloperidol plus Lorazepam deutlich besser zurück als durch das Neurolepti- kum alleine. Vermutlich lassen sich die- se Ergebnisse auch auf nichtonkologi- sche Patienten übertragen, Studien hier- zu sind geplant. Dr. Barbara Kreutzkamp Hui D et al. Effect of lorazepam with haloperidol vs haloperidol alone on agitated delirium in patients with advanced cancer receiving pallia- tive care. A randomized clinical trial. JAMA 2017; 318:1047–56 Schmerzmedizin 2017; 33 (6) 23

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