Schmerzmedizin 6 / 2017

Rückenschmerz: Nützen mechanismenbasierte Ansätze im Alltag? Rückenschmerzen stellen oftmals eine therapeutische Herausforderung dar. Daran hat weder ein am zeitlichen Auftreten, noch ein am Schmerzmechanis- mus orientierter Ansatz viel geändert. Schließlich ist die Genese häufig multi- faktoriell. D ass ein am Schmerzmechanismus orientierter Ansatz zwar hilfreich sein kann, aber nicht in jedem Fall ans therapeutische Ziel führt, hat bereits die Untergliederung in die Gruppen nozi- zeptiv, neuropathisch und eben auch ‚mixed pain’ gezeigt, wie Professor Hans- Raimund Casser, Ärztlicher Direktor des DRK-Zentrums Mainz, während ei- nes Symposiums beim Deutschen Schmerzkongress verdeutlichte. Beim Rückenschmerz aufgrund eines Band- scheibenvorfalls mache die nozizeptive Kompontente etwa ein Viertel aus. Das erkläre sich daraus, dass zunächst die Bandscheibe auf den Nerv treffe. Dies führe zu einer rein mechanischen Beein- trächtigung. Wenn sich eine Läsion ent- wickle, käme eine neuropathische Kom- ponente hinzu, die schließlich noch um eine chemische ergänzt werde, die mit der Ausschüttung von Interleukinen (1 und 6), Tumornekrosefaktor alpha, Phospholipiden und Prostaglandinen einhergehe. Diese könne auch als ent- zündliche Komponente bezeichnet wer- den, die beispielsweise auf eine lokale subpedikuläre Kortisoninjektion gut an- spreche. Evidenz gäbe es allerdings eher für die Kurzzeit- als die Langzeitwir- kung, so Casser. Oftmals sei das Bild sogar noch kom- plexer, wie der Facharzt für Orthopädie und Rheumatologie ausführte. Denn im Rahmen der Degeneration der Band- scheibe komme es zur Einsprossung von nozizeptiven Nervenfasern und damit zu einem lokalen nozizeptiven Rücken- schmerz, einem lokalen nozizeptiven Muskelschmerz und einem lokalen neu- ropathischen Rückenschmerz. Läuft die- ses ganze Spektrum von Mechanismen Rückenschmerzen können nozizeptive und neuropathische Komponenten haben. ©© freshidea / Fotolia do, unregelmäßiger Menstruation, De- pression, Fatigue und bei Cortisolman- gel mit verringerter Stresstoleranz an eine Opioid-induzierte Endokrino­ pathie zu denken und ihr im Zweifel nachzugehen. Denn die beobachtete Angst, Depression und Immobilität mit passiver Grundhaltung und Katastro- phisierung sei nicht unbedingt ein Hin- weis auf eine Chronifizierung, sondern könne in Wirklichkeit Folge des Hypo- gonadismus sein. Für eine Laborunter- suchung plädierte Wirz aber nur bei kli- nischen Hinweisen. Diverse Studien deuten darauf hin, dass retardierte Präparate aufgrund der pulsatilen und zirkadianen Rhythmik der Hormonsekretion eher zu einer En- dokrinopathie führen. Unter den Opio- iden führen µ-Agonisten laut Wirz zu ei- nem ausgeprägteren Abfall der Testoste- ronspiegel; partielle Agonisten/Tapenta- dol beeinflussen ihn dagegen nicht. In einer aktuellen retrospektiven Ko- hortenanalyse [Rubinstein A et al. Pain Medicine 2017;18:637–44] fand sich eine von transdermalem Fentanyl über Me- thadon, Oxycodon und Morphin bis hin zu Hydromorphon abnehmende Wir- kung der Analgesie auf den Androgen- spiegel von Männern im Alter über 50 Jahren mit zwei der drei Komorbiditäten Diabetes, Hypertonie oder Hyperlipid­ ämie. Wie Wirz berichtete, kann diese Nebenwirkung nicht durch eine intra­ thekale Gabe verhindert werden. Als Mittel der Wahl bezeichnete er eine Testosteron-Ersatztherapie; sie ver- mag die Lebensqualität zu steigern und die Depressivität zu mildern. Da viele Antidepressiva die sexuelle Dysfunktion weiter verstärken würden, scheint dies der bessere Ansatz zu sein. Bei Beeinträchtigung durch Vigilanz- minderung kann ein Therapieversuch im Sinne einer kognitiven Verhaltens- therapie, Edukation oder Pharmako­ therapie mit Modafenil, Ginseng oder Dexamethason sinnvoll sein. Dr. Wiebke Kathmann „Tumorschmerztherapie und Nebenwirkungen“, Deutscher Schmerzkongress, Mannheim, 13. Oktober 2017 Schmerzmedizin 2017; 33 (6) 19

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